关键词：乡镇卫生院;新型农村合作医疗;逻辑定位
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)07-0551-01
在的大力支持和引导下，目前新型农村合作医疗已经覆盖了全国90%以上的农村地区，然而据相关的调查显示，农民对合作医疗的满意指数却没有达到预期的目的，主要是参合后享受的医疗服务状况改观不大；患病农民的医疗费用报销比例较低；同时附带的条件较多，受益面较小。存在这些问题，关键是合作医疗服务主体乡镇卫生院与合作医疗制度有脱节，定位不准。
1目前乡镇卫生院在合作医疗制度下的状况
1.1乡镇卫生院的发展与合作医疗制度不适宜:目前受医疗卫生市场的影响，乡镇卫生院“重医疗、轻预防”的发展趋势越来越严重，我国一只以来把乡镇卫生院定位为公益性质的卫生事业机构，即其发展改革等必须以“预防为主”。由于近几年在公共卫生上的投入不足，致使乡镇卫生院向医院模式发展较为突出。从另一个侧面不难看出，卫生费用投入减少，意味着农民个人卫生费用必然上升，而乡镇卫生院要维持发展，只有通过增加农民就医负担来一条道路。新型农村合作实施10年来，参加合作医疗的农民得到了一定的实惠，但是真正缓解农民医疗经济负担的作用很有限，打击了农民参合热情。
1.2乡镇卫生院改革与基本职能定位不一致:由于中国长期受计划经济的影响，乡镇卫生院的定位只有确定的一个概念，就是为群众提供疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育与促进、卫生监督等[1]。而其他各级医院的定位与承担的任务没有明确划分，出现医院尤其是三级甲等医院、县级医院病人拥挤，人满为患。乡镇卫生院从自身角度出发进行了一系列改革，把追求经济效益作为改革的首要目标，忽视了乡镇卫生院的公益性卫生事业性质，再加上乡镇卫生院要增加收入，减少支出，把一些计划经济时期的富余人员和达不到学历、技术要求的卫生人员放到了防保岗位上，认为防保工作专业性不强，只要有人做就行[2]。使得农村防保工作名存实亡，防保工作濒临瓦解，传染病、流行病的暴发有了抬头上升趋势。
1.3乡镇卫生院盲目扩大打乱了“三级”医疗网:乡镇卫生院的无序发展与盲目扩大，打乱了“三级”医疗网络的正常梯队建设，许多大型医疗设备也进驻乡镇卫生院，但人员技术仍然相对落后，这样间接的增加了就诊患者的医疗费用支出，而医疗服务质量却没有根本提高。导致了患者在就诊时面对一个“平衡”选择，乡镇卫生院的就诊费几乎与县级医疗机构相当，因而出现了县级医疗机构患者众多而乡镇卫生院“大病看不了，小病看不好”的冷落局面。
打乱“三级”医疗网络，不但使农村居民基本医疗与预防保健工作得不到保障，而且各级医疗机构各自为营，把卫生工作搁置一边。其次，农村患者不能实现良好的双向转诊，根本原因是乡镇卫生院不能很好地完成其在三级医疗网络中承上启下的枢纽作用，那么，减轻农村患者的医疗费用就成了一句空话。延误病情，浪费卫生资的现象必然出现，而“埋单”的显然是各位就诊的农村患者。
乡镇卫生院缺少县级医疗机构的依托，医疗信息不能良好流通，必然得不到县级医疗机构对其的业务指导及技术培训，乡镇卫生院的“软件”设施难以得到提高。
1.4乡镇卫生院“软件”设施落后于“硬件”设施:所谓乡镇卫生院的“硬件”设施即指其房屋、医疗设备等，而“软件”设施即其医务人员的素质、技术能力、医院管理等。近几年来，不少乡镇卫生院通过借贷等融资手段大修土木，盖高楼，购设备等，以吸引患者。然医务人员能力偏低，素质较差，普遍是低学历，技术职称不高，有的卫生院根本就没有大专生，中专生占主导地位，而且卫生院职称普遍偏低[3]，再加上卫生院管理不健全，营利和半营利是绝大多数乡镇卫生院计划道路，这样在“硬件”设施达到一定水平时，而“软件”设施跟不上，购进的先进医疗设施成为了摆设品，无人能操作使用，导致卫生资源浪费。
2合理定位乡镇卫生院，全面支持新型农村合作医疗
2.1实行医疗与公共卫生服务相分离:乡镇卫生院的服务性质是以“预防为主”的非营利性社会公益事业，必须为人民提供疾病预防与健康保健服务，确定“为人民服务”的思想。要扭转目前乡镇卫生院偏离其服务性质的发展方向，即“重医疗、轻防保”，在卫生部公布的2004年卫生工作重点中提到，举办的乡镇卫生远要转变服务模式，重点作好预防保健工作，将其业务明确的划分。
2.2乡镇卫生院强化农村“三级”医疗网络建设，为参合农民提供方便快捷的就医渠道。
健全农村“三级”医疗网络，可以使县、乡、村三级卫生资源得到充分利用，发挥乡镇卫生院在农村三级医疗网中的枢纽作用，以促进整个农村卫生事业的发展。
2.3对乡镇卫生院医疗定位必须以新型农村合作医疗为出发点:农村合作医疗关系农村居民的健康问题，以乡镇卫生院为龙头落实工作，以此决定乡镇卫生院卫生工作的立足点与出发点。农村合作医疗离不开乡镇卫生院为其提供的服务，而乡镇卫生院业务也离不开参合农民的需求，两者是相经依赖、相互促进、共同受益的。
2.4改善服务思想，增强服务理念:卫生工作应以人为本，以健康为中心，而不应以疾病为中心[7]。新时期的卫生工作，乡镇卫生院需新的服务思想，转变服务理念，为促进农村卫生工作添砖加瓦。
参考文献
[1]潘志伟.乡镇卫生院重大疾病预防与管理[J].中国疾病预防控制中心,2010年5月30日
[2]毅文.医院产权制度改革的发展战略[J].中华现代医院管理杂志,2005年第3卷第7期
[3]朱玉刚.天长市乡镇卫生院建设现状及可持续发展浅析[J].中国卫生经济,2007年02期
【关键词】 营养科学；健康知识，态度，实践；饮食习惯；儿童；农村人口
【中图分类号】 R 179 R 153.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2009)04-0306-02
Nutritional Knowledge Attitude and Behavior Among Left-behind Children of Rural Area in Guangdong Province/LIU Huan-ying*, HU Gui-song, WEN Ai-di, et al. * Department of Preventive Medicine, Guangzhou Medical College, Guangdong(510182), China
【Abstract】 Objective To study the left-behind children's knowledge, attitude and practice among left-behind children of rural area in Guangdong, and to provide bases for the intervention measures. Methods A KAP questionnaire was conducted among pupils of three primary schools in Baitang town and two primary schools in Guangzhou. Results Statistical significant differences were found in the scores of nutritional knowledge,dietary attitude,dietary practice(F=102.99，42.63 and 146.86,P=0.00) among rural left-behind children,rural non-left-behind children and urban children. There were also statistical significant differences in total score of KAP among the three groups.Conclusion It is necessary to implement nutrition education to the left-behind children for their poor nutrition knowledge.
【Key words】 Nutritional sciences;Health knowledge,attitudes,practice;Food habits;Child;Rural population
大批农民进城务工，导致留守儿童的家庭教育随之部分或全部丧失，教育培养孩子的重任落到了祖辈和临时监护人的身上，使留守儿童的身心发展、学习和成长出现了诸多问题，而留守儿童的健康问题显得更加突出［1］。营养不良和营养过剩将会影响儿童的健康成长，合理的营养不仅能促进少年儿童健康成长，也能预防成人期的各种疾病［2］。通过对农村留守儿童的营养知识、态度及行为(KAP)的调查，并与农村非留守儿童和城市儿童进行比较，分析农村留守儿童、非留守儿童和城市儿童基本营养知识掌握程度、膳食态度和膳食行为的差异，了解留守儿童的饮食习惯和膳食营养摄入的影响因素，为进一步开展留守儿童营养干预提供基线资料。
1 对象与方法
1.1 对象 2007年11月，以整群抽样方法抽取广州市内2所小学及惠州市柏塘镇3所小学三～六年级学生931名，获得有效样本923例，其中农村留守儿童214名，农村非留守儿童204名，城市儿童505名。
1.2 方法 采取问卷调查方式对学生进行调查，自行设计问卷，调查项目参考国内有关文献，并经过预调查。调查内容涉及儿童的基本情况及营养知识、饮食行为、饮食态度等，均为选择题，错选、漏选均不给分。。
1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件对资料进行描述分析，用方差分析比较多组均数间的差异，用SNK和Dunnett法进行两两比较，百分率之间的差异采用χ2检验。
2 结果
2.1 KAP得分比较 KAP的总分为33分，学生的平均得分为(20.59±5.50)分，其中农村留守儿童得分为(17.94±4.41)分，农村非留守儿童的得分为(17.68±4.16)分，城市儿童得分为(22.99±4.29)分，差异有统计学意义（F=166.25，P=0.00）。用SNK法进行两两比较，农村留守和非留守儿童同源，农村非留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05），农村留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05）。
2.2 营养知识得分比较 营养知识总分为13分，学生平均得分为(7.56±2.53)分，其中农村留守儿童得分为(6.40±2.25)分，农村非留守儿童的得分为(6.44±2.18)分，城市儿童得分为(8.75±2.32)分，差异具有统计学意义（F=102.99，P=0.00）。用SNK法进行两两比较，农村留守和非留守儿童同源，农村非留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05），农村留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05）。不及格、及格与优良率农村留守儿童分别为66.8%，26.6%和6.5%；农村非留守儿童分别为68.6%，25.5%和5.9%；城市儿童分别为29.1%，34.3%和36.6%，差异有统计学意义（χ2=170.81，P=0.00)；两两比较，农村留守儿童和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05)，农村非留守儿童和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05）。
2.3 饮食态度得分比较 总分为10分，学生平均得分为(5.65±2.22)分，其中农村留守儿童得分为(5.15±1.92)分，农村非留守儿童得分为(4.77±2.13)分，城市儿童得分为(6.24±2.20)分，差异有统计学意义 (F=42.63，P=0.00)；用SNK法进行两两比较，农村留守和非留守儿童同源，农村非留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05），农村留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05）。农村留守儿童不及格、及格与优良率分别为55.1%，33.6%，11.2%，农村非留守儿童分别为60.3%，32.4%，7.4%；城市儿童分别为31.7%，36.2%，32.1%，差异有统计学意义（χ2=91.94，P=0.00)；两两比较，农村留守儿童和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05)，农村非留守儿童和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05）。
2.4 饮食行为得分比较 总分为10分，学生平均得分为(7.37±1.78)分，其中农村留守儿童得分为(6.38±1.71)分，农村非留守儿童得分为(6.47±1.68)分，城市儿童得分为(8.17±1.40)分，差异有统计学意义(F=146.86，P=0.00) ；用SNK法进行两两比较，农村留守和非留守儿童同源，农村非留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05），农村留守儿童与城市儿童非同源（P＜0.05）。农村留守儿童不及格、及格与优良率分别为29.4%， 44.9%，25.7%；农村非留守儿童分别为25.0%，47.1%，27.9%，城市儿童分别为4.2%，24.6%，71.3%，差异有统计学意义（χ2=204.26，P=0.00)；两两比较，农村留守和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05)，农村非留守儿童和城市儿童差异有统计学意义(P＜0.05）。
3 讨论
由于地理和历史等原因，我国不同区域的经济发展很不平衡，大量农村剩余劳动力为改变生存状况外出务工，其中大部分为夫妻一同外出，因经济等原因无法将子女带在身边，由此引发“留守儿童”问题，留守儿童的健康问题显得更加突出。儿童少年时期是体格和智力发育的重要时期，也是行为和生活方式发展和形成的重要阶段，这个时期形成的饮食行为不但可以影响儿童青少年的健康，而且还会影响到他们的成年，甚至一生的健康。本次调查显示，农村留守儿童、农村非留守儿童与城市儿童营养KAP差异均有统计学意义，其中农村留守儿童与非留守儿童的KAP差异无统计学意义，说明农村家庭教育，尤其是健康知识教育十分滞后。祖辈或临时监护人一般年老体弱、思想保守、文化程度低且农事繁重，很少有时间和精力管教孩子，家庭教育几乎处于完全缺位状态［1-2］。无论是城市还是农村，父母的营养知识与文化程度有关，而孩子的营养相关行为又与营养知识有关，农村留守和非留守儿童家长的文化程度普遍比城市儿童家长低（χ2=208.85，P=0.00）。造成农村儿童比城市儿童KAP得分低的原因一般与家庭状况、学校教育和个人因素有关。小学生的生活场所主要是在学校和家庭，其行为和习惯的形成一方面受家庭的影响，另一方面还受学校教育的影响。从家庭因素来看，家庭的经济状况是影响儿童营养知识和行为的重要原因，农村留守和非留守儿童的家庭经济普遍比城市的差。从学校教育来看，农村教师的整体素质比城市教师要低，且教学资源较局限。从个人因素来看，农村儿童获得营养知识的途径相对来说比城市的儿童要少。
一般认为，人们的饮食行为与营养知识及饮食态度呈正相关［3-5］。本次调查显示，当地的留守儿童营养知识十分缺乏，饮食态度不正确并存在不良的饮食行为和习惯，在低年级表现得更为突出。要改变此种情况，需要加强儿童营养知识方面的教育，改变其饮食态度，从而指导其饮食行为，培养他们形成良好的饮食习惯。调查显示，留守儿童渴望获得更多的营养知识，并意识到营养知识的重要性，留守儿童希望通过课堂教育和讲座来获得营养知识的有81.9%，希望从报刊杂志和广播电视获得知识的有56.7%，表明应加强课堂的营养教育，并开展各种形式的营养知识讲座，利用报刊杂志和电视广播来加大营养知识宣传的力度。但要想获得改变其行为的效果，宣传教育工作必须长期坚持。
4 参考文献
［1］ 余文盛，钟昭会.农村留守儿童家庭教育现状、问题与对策.四川文理学院报，2008，18（1）：96-99.
［2］ 蔡澄.应对农村留守儿童问题:农村学校教育职能的转变与扩展.思想理论教育，2006(7-8)：17-21.
［3］ 孙吉萍，何陆宁，林旭光，等.健康教育结合治疗改善农村儿童营养状况.中国健康教育，2001，1（3）：179-180.
［4］ ERNST ND, MAGARET WU, FROMMER P, et al. Nutrition education at the point of purchase: The food for health project evaluated. Prev Med, 1986,15:60.
食品安全问题是公共安全重要组成部分，消费者自我保护意识和自我保护能力在食品安全中起着“把好最后一道关”的重要作用[1]。由于农民群众文化水平相对较低，食品安全意识淡薄[2]，为其身体健康埋下安全隐患，而农村居民身体素质对我国现代化建设起着至关重要的作用[3]。针对以上问题，课题组于2013年4月对河北省某农村居民进行食品安全基本知识、消费行为及影响因素等方面的调查，为进一步做好农村食品安全工作提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 对象
采用多阶段抽样的方法，按照地理分布状况，分别选择河北省石家庄市、保定市和邢台市三个地区的2个农村，共计6个农村作为抽样单位，分别抽取80名18～60周岁的城镇居民总计480人。
1.2 方法
采用自行设计的调查问卷进行调查，内容包括调查对象基本情况、食品安全知识、食品安全态度、食品安全消费行为四个部分。食品安全知识对其中5个问题赋分，满分12分；食品安全行为题对其中6个问题赋分，满分12分；知识得分与行为得分及格标准：
1.3 统计分析
采用EpiData3.1建立数据库，双录入法进行调查问卷的数据录入，SPSS19.0软件进行数据整理和分析。
2 结果
2.1 一般情况问卷发放和回收情况
本次调查共发放问卷480份，回收445份，合格率92.7%。被调查对象平均年龄39.93±11.493岁，其中男性211人（47.4%），女性234人（52.6%），具体人口学特征详见表1。
2.2 食品安全知识
2.2.1 食品安全知识及格率比较
调查结果分析，445名农村居民7道题的平均得分为6.78分（满分12分），总及格率为71.9%，不同年龄、文化程度和平均月收入农村居民食品安全知识及格率有统计学差异，高年龄组、低文化程度、平均月收入较低的调查对象及格率较低。见表1。
2.2.2
。。
2.3 调查对象对食品安全的态度
40.2%调查对象认为自己做的食品就一定安全，55.1%对驰名商标食品的安全性存在怀疑；对不同食品安全问题态度的应答率，排在首位的分别是：最大的食品安全问题是制假造假（27.6%），最大的问题食品是食用油（28.2%），存在安全隐患最大的环节是批发零售（36.0%），产生这些问题的最主要原因是商家利欲熏心（39.7%）。
2.4 食品安全行为
2.4.1 食品安全行为及格率
调研对象的食品安全行为的平均分为3.78，总体及格率仅16.2%。居民的年龄、文化程度、经济水平对居民的行为得分及格情况均无影响（P>0.05）。见表1。
2.4.2 调查对象相关行为
调查对象中仅2%能够做切菜案板生熟分开，86.3%在盛装直接食用的食物时用塑料袋。42.9%的调查对象的购买场所为小卖部，36.7%路边集市，去大型超市购买食品的仅占19.6%。。购买了“问题食品”后的处理方式：30.3%居民自认倒霉，30.1%丢掉不吃。
3 讨论
3.1 河北省农村居民食品安全知识知晓程度受不同人口学特征影响，知识-行为不一致
调查结果显示，不同人口学特征农村居民的食品安全知识、行为得分情况不同，高年龄、低学历和低收入人群知识得分较低，与董晓梅等[4]的研究结果相似，这与农民健康意识低、接触信息途径少、人际交往等因素有关。因此，高年龄、低学历、低收入人群应该是当地食品安全知识宣传的重点人群。河北省农村居民（16.2%）的食品安全行为及格率远低于知识及格率（71.9%），说明农村居民的知-行不一致，这与之前的研究结果一致[5]，因此在对广大居民普及食品安全知识的同时应注重行为习惯的培养，做到知-行统一。
3.2 河北省农村居民食品安全意识较差，维权意识亟待增强
。农村居民消费者自我保护意识淡薄，不重视食品的安全质量及自身的合法权益，因此在普及食品安全知识的同时要针对农村居民法律意识淡薄这一现实普及相关的法律知识，从而保障自身的合法权益[7-8]。
为认真贯彻落实《安徽省关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》（皖政〔*〕77号）精神，切实做好我市农村卫生工作，提高农民群众健康保障水平，促进经济社会协调发展，现提出如下实施意见：
一、工作目标
到2010年，力争每个乡镇有1所举办的规范化卫生院、每个建制村有1所规范化卫生室；新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度更加完善；乡镇卫生院卫生技术人员30%以上达到专科以上学历，其余卫生技术人员（包括乡村医生）全部具备中专学历，乡村医疗卫生人员100%具有执业资格；建立健全农村疾病预防控制体系；农村卫生和农民健康的主要指标达到全省中等偏上水平。
二、主要工作措施
（一）加快农村卫生服务体系建设。建立健全以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇卫生院为中心、村卫生室为基础的三级农村卫生服务体系。逐步调整乡镇卫生院的数量和布局，原则上每个乡镇设立一所举办的卫生院，多余的乡镇卫生院可转为医院、门诊部和村卫生室等。切实改善乡村卫生服务条件，5年内建设70所标准化乡镇卫生院和695个标准化村卫生室。鼓励和扶持社会和个人举办农村卫生机构，统筹纳入农村卫生服务体系建设。积极开展县、乡、村三级医疗卫生机构的纵向业务合作，增强农村卫生服务体系的保障能力。
（二）完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。建立健全新型农村合作医疗经办机构，落实保障经费；加快新型农村合作医疗管理信息系统建设，逐步实现市、县(区)与省级平台并网运行；逐步建立全市相对统一的补偿方案，提高新型农村合作医疗补偿水平，将新型农村合作医疗年度资金节余控制在筹资总额的15％以内；取消定点医院区域位置、分类性质和隶属关系等方面的，减少报销环节，取消病人转诊转院审批制度；采取提高报销比例、降低起付线等办法，鼓励开展和选择中医药服务项目；加强定点医疗机构监管，为农民提供安全、高效、价廉、方便的医疗卫生服务。实施农村医疗救助制度，资助农村五保户等生活困难群体参加当地新型农村合作医疗，代其缴纳个人应负担的全部参合资金。对参加合作医疗的五保户，可实行零起付线；对因病造成家庭生活特别困难的大病患者，在按规定享受新型农村合作医疗补偿后，再给予一次性定额医疗救助。
（三）切实提高农村卫生技术人员素质。实行农村在岗卫生技术人员继续教育制度，全面普及农村在岗卫生技术人员中专学历教育，鼓励已取得执业资格的农村在岗卫生人员按照专业对口原则参加各类高等医学教育学习。大力组织实施财政补助农村卫生人员培训项目，轮训乡村卫生机构技术人员。选派卫生院临床技术骨干赴省、市级医院进修，为每所卫生院培养2—3名业务技术骨干。逐步提高乡镇卫生院人员待遇，从*年起，适当提高乡镇卫生院编制内在职人员工资的财政差额补助标准，并对承担公共卫生服务任务的乡村医生(每建制村1人)每人每月补助100元，在乡镇卫生院全面建立社会养老、医疗保险制度。
（四）建立城市医疗机构对口支援农村机制。组织三级医院支援县医院，二级医院（包括县医院）支援乡镇卫生院。市、县（区）卫生行政部门要加强对对口支援工作的考核，并将考核结果作为年度考评的重要依据之一。严格执行县及县以上医疗卫生机构卫生技术人员在晋升主治和副主任医师前到农村卫生机构定期服务的制度。从*年起，从县及县以上医院每年选派50名（其中，市级医院10名、县级医院40名）具有中级以上技术职务的人员到乡镇卫生院挂职，每个周期一年。挂职期间的工资和福利待遇由派出单位解决，市、县（区）财政给予适当补贴。继续执行公开招募医药卫生类毕业生到乡镇卫生院工作的。对挂职和招募到乡镇卫生院工作的技术人员，在生活保障方面予以优先照顾，形成吸引人才到农村服务的长效机制。
（五）强化农村公共卫生工作。建立健全公共卫生经费保障机制。对开展一类疫苗免疫预防接种、传染病疫情及突发公共卫生事件的报告和控制处理、妇幼保健和爱国卫生等公共卫生服务所需经费予以保障。加强农村疾病预防控制工作。加强传染病疫情和突发公共卫生事件的监测、报告和管理，突出抓好重大传染病和地方病的防治工作，切实做好以霍乱为主的肠道传染病预防控制。完善农村妇幼保健网络，加强妇幼保健机构、医疗机构产科建设和人员培训。积极创建“爱婴卫生院”，认真实施“降消”项目，不断提高农村孕产妇住院分娩率，降低孕产妇和婴儿死亡率。加强健康教育和健康促进工作，深入开展农村爱国卫生运动，采取多种形式普及疾病预防和卫生保健知识，引导和帮助农民建立良好的卫生习惯，倡导科学、文明、健康的生活方式。
（六）完善农村卫生管理。深化乡镇卫生院内部管理改革，推行乡镇卫生院院长公开招聘制度，实行院长负责制和任期目标责任制。实行职工全员聘用制，因事设岗，公开竞岗，合同管理；切实分流、清退卫生技术岗位上不具备相应执业资格的人员，严禁非卫生技术人员进入卫生技术岗位；改革内部分配制度，体现服务技能和劳动价值，并向技术骨干和重要岗位倾斜。县级卫生行政部门要加强对乡镇卫生院的监管，提高诊疗质量，规范收费行为。全面推行乡村卫生服务一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室业务、药品、财务及人员等实行统一管理。村卫生室要按照标准化的要求进行建设，加强内部管理。对纳入市民生工程建设的村卫生室，由乡镇卫生院统一建设和管理。
（七）依法加强农村卫生监督管理。各级卫生行政部门要依法加强对乡镇卫生院依法执业的监督检查，严格农村卫生机构、人员、技术准入监管。加强农村卫生监督体系建设，切实做好农村食品卫生、学校卫生、职业卫生、公共场所卫生、健康相关产品、医疗服务市场等卫生综合执法监督，严厉打击和取缔非法行医、无证生产经营等危害公共卫生的行为。加强对农村医疗机构及其周边地区的治安管理，依法严厉打击扰乱医疗机构秩序、寻衅滋事等违法行为，维护医疗机构的正常诊疗秩序。深入推进农村药品监督网和供应网建设，建立和完善适合农村实际的药品监督体系和供应体系，严厉打击向农村销售假劣药品和医疗器械的违法行为。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中招标采购或跟标采购，鼓励药品批发企业、药品零售连锁企业向农村基层医疗机构集中配送药品。加大对农村药品、医疗器械市场的监督管理，进一步降低农村药品价格。
。早在上世纪80年代末，山东省较早地开展了乡村卫生一体化管理工作，并把这项工作作为发展农村卫生事业、规范乡村卫生管理的重要措施来抓，到目前为止，山东省管理一体化率达到了69，7％。此后我国许多地方开始对农村卫生机构进行改革，相继开展了管理一体化的尝试，积累了一定的经验。但目前尚没有统一的模式，缺乏过硬的支持和有效的考核办法，在实行过程中对如何实现管理一体化，如何处理乡、村卫生机构的利益等方面还有许多不尽完善之处。现结合工作实践，对管理一体化作简单阐述。
1 实行管理一体化的主要目的和意义
什么叫管理一体化，目前国家没有统一的定义，但各地在实行管理一体化时，基本上是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，由乡镇卫生院对村卫生室的行政、业务、人员、药品、财务、健康档案等方面实行统一管理。通过乡镇卫生院对村卫生室实施统一规范管理，合理配置、优化农村基层卫生资源，巩固和发展农村基层卫生服务网络，提高服务能力，规范服务行为，促进农村卫生事业持续发展，更好地服务于农民。
管理一体化也是各地在深化改革中探索出的适合当地农村情况的有效和规范化管理形式，是农村卫生管理的重要组成部分，是符合农村实际、符合农愿的有效改革措施。其内涵是对乡村预防保健、基本医疗、公共卫生等实行一体化管理，目的就是整合卫生资源，提高资源配置和利用效率，用比较低廉的费用提供比较优质的卫生服务。管理一体化的实施有利于规范农村医药市场和保证药品质量，有利于农村三级卫生服务网的巩固，有利于提高乡村卫生组织的管理和医疗技术水平，有利于农村预防保健工作的落实，有利于推进农村合作医疗等多种形式的农民健康保障办法的实施，既能满足广大农民基本的卫生服务需求，又能真正让农民从管理一体化工作中得到实惠。
2 管理一体化工作取得的成效
2.1基层卫生资源得到合理整合，违规行为逐渐减少在推行管理一体化的地方，村卫生室管理和服务得到进一步规范，多数村级卫生资源得以合理整合，使乡镇卫生院的生存有了较大的发展空间，夯实了农村三级卫生服务网络的网底。通过管理一体化，大部分地区按照村卫生室统一标准规划，逐步改变了原来农村卫生机构破旧不堪、杂乱拥挤、以家代室、惨淡经营的局面。建立了公平竞争的秩序，加强了各方面的准入管理和监督，服务透明、收费有据，非法行医、乱用药、乱收费的现象得到了有效遏制，乡村卫生服务建设逐渐加强。随着基础设施的改善，乡村医生素质的逐步提高，各项诊疗得以规范，消毒隔离制度能够贯彻落实，加之药品进货渠道的规范，药品质量得到保证，维护了农民群众的健康权益，违规行为逐渐减少。
2.2农村卫生室的制约机制逐步完善，公共卫生工作得到有效落实管理一体化的推行，乡村医生的工作相对集中，分工明确，内部形成制约机制，使农村卫生机构的产权形式、经营性质、服务价值趋向发生了根本的转变。随着各种准入制度的实施，庸医、野医、假冒伪劣药品、坑农骗农和无证经营的现象基本消失。特别是管理一体化与新农合工作的结合，农村卫生服务网络的整体功能得到完善，巩固了乡镇卫生院公共卫生服务的功能，使得乡村两级卫生机构由原来的竞争对手变成合作伙伴，避免了恶性竞争和不正当竞争的发生，乡村两级卫生机构实现了功能互补，相互促进，以村卫生室为依托，开展的农村计划免疫、妇幼保健、传染病、慢性病防治等公共卫生工作得到了有效落实。
2.3卫生技术人员整体素质提高，服务质量不断提升农村卫生人员素质低也是近年来制约农村卫生事业发展的关键问题。管理一体化实行了优胜劣汰的用人制度，也给乡村医生带来了压力和震撼，促使他们千方百计提高自身业务素质，以适应新的要求。在山东省大力推行“三制四统一”式一体化管理模式，即规范了村卫生财务管理，实行药品代购分发，也保证了药品质量，合理调整了乡村两级卫生组织的利益关系，促进了乡村两级卫生组织的共同发展，不但村级卫生组织建设得到了进一步加强，卫生技术人员素质得以改善，服务质量不断提升，减少了医疗纠纷的发生，群众满意度逐年提高。
3 管理一体化工作中存在的问题
管理一体化工作的开展，乡村两级卫生组织的资源得到了整合，强化了乡镇卫生院的卫生服务功能，促进了乡村两级卫生机构的共同发展，但在具体实施过程中也发现了一些问题。
3.1管理主体不明确，农村卫生机构名称不统一实行管理一体化的乡村既有乡镇直接管理的，也有乡镇卫生院作为管理主体的。由乡镇直接管理的，根据目前乡镇的编制中没有卫生行政组织，也不可能设专职卫生行政管理人员来管理村级卫生服务机构。由乡镇卫生院作为管理主体的，一方面乡镇卫生院对纳入管理一体化的村卫生室承担经营管理责任，担当村卫生室的行政代言人；另一方面乡镇卫生院受卫生局委托承担对个人承办的卫生室进行卫生行政监督的职责，从管理的有效跨度看，直接监管村级卫生服务机构是勉为其难。其次，在实行管理一体化的乡村卫生机构，村卫生机构名称千差万别，有的称村卫生室，有的叫村卫生所，还有改为农村社区卫生服务站等，使人不知所云。
3.2乡村医生的待遇较低，养老保险没有保障，队伍不稳定在许多实行管理一体化的地区，乡镇卫生院虽然对村卫生室人员实行统一管理，但是，对乡村医生的人事、分配制度不能等同于乡镇卫生院职工，没有固定工资，仅靠有限的业务收入提成维持生计。乡镇卫生院对乡村医生不提供养老和医疗保障，使乡村医生从事农村公共卫生服务工作的补助问题和退岗后的养老问题不能得到很好的解决。个别地方落实手段不当，借用管理一体化的名义，收取诸如风险抵押金、保证金等不合理费用，乡村医生存在抵触情绪，严重影响了乡村卫生服务管理一体化的深入开展。
3.3专业人员技术水平较低，执业资格受到挑战随着国家相关法律法规的逐步健全，农村经济水平的不断提高，现有水平的乡医队伍水平已不能适应农民的卫生需求。比如天津市乡村医生队伍无学历的占46.5％，取得执业助理医师以上资格的仅有3.9％；吉林省乡村医生中具有大学本科学历的只占农村卫生技术人员的0.7％，大专学历的也只占10.2％。而相当一部分乡村医生不是国家全日制学校毕业，而是通过培训班或其他途径学习取得的毕业证书。
4 关于完善管理一体化工作的思考
进一步完善管理一体化管理功能和措施，探索新的管理一体化途径，将对加强农村卫生机构的服务功能具有重要的现实意义。
4.1确定管理一体化工作主体，统一村卫生机构名称尽快确定管理一体化乡村卫生机构管理主体，明确乡镇卫生院在村级卫生机构管理中的职责及具体任务，理顺乡镇卫生院、村卫生室及乡医之间职责利益关系，统一村卫生机构名称，为村级卫生机构可持续发展搭建好制度框架。
4.2整合农村卫生人力资源，完善框架农村卫生人力资源是农村卫生服务体系中最重要、最基础、最能动和最活跃的构成要素，其数量规模和结构质量高低，直接决定卫生服务体系的数量规模和结构质量高低，是典型的“公品”。农村卫生人力资源也是整合基层卫生、疾病问题、病人家属、医疗资源和社会需要的专业人员。为此，卫生部门应尽快建立完善的框架，在解决乡村医生自身利益问题的前提下，明确乡村医生社会身份和自身生存的合法性，使他们专心致志地服务于基层，服务于农民。
4.3着力解决乡村医生的待遇问题，稳定基层医疗卫生人员队伍村卫生室是农村卫生三级网的网底，乡村医生作为最基层的卫生技术人员，承担着为农民提供公共卫生服务和一般常见病、多发病的防治工作，保障乡村医生的合法权益，充分发挥村卫生室的作用对于解决农民看病难、看病贵问题和发展农村卫生事业有着重要意义。所以解决好乡村医生待遇，稳定基层医疗卫生人员队伍是非常重要的。在日常运行中，要把握与村卫生室之间的利益分配，切实维护乡村医生的切身利益，不断激发乡村医生的工作热情和积极性，努力寻求乡镇卫生院与村卫生室的利益分配平衡点。另外，我们也可以借鉴国外的一些经验，比如：英国国家卫生服务组织(NHS)通过在初级卫生保健中介组织，与基层全科医师签订契约合同，实行“购买服务”，设立贫困地区开业特殊津贴等补助；澳大利亚实施专门的卫生项目，确保农村地区全科医生获得较高的收入，有的农村地区全科医生年收入为城市人员的2-3倍。
4.4加强基层卫生技术人员的培训，逐步推行网络远程教育农村卫生人才队伍的建设是农村卫生事业发展的关键环节，是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的基础条件。目前乡村卫生技术人才队伍的结构不合理、整体素质不高是长期以来所形成的客观现实，但这支队伍目前并在相当长的时间内仍将是农村卫生工作的主力军，通过实施学历再教育的途径在短时间内提高他们的素质是不现实的，对他们实施岗位培训和继续教育是行之有效的途径。
4.4.1设专项经费培养农村卫生人才坚持主导，设立农村卫生人才培养专项经费，把农村卫生人才培养作为基础性工作，依据区域卫生规划，合理配置资源，解决农村卫生人才的培养和培训问题。
4.4.2高等院校作为农村卫生人才培养基地 高等院校应根据农村卫生服务的需求和要求，改革培养模式，针对农村实际情况，适当调整专业设置和教学内容，使毕业生能适应农村卫生工作需要。
4.4.3以卫生行政主管部门为依托根据各地实际情况，卫生行政主管部门应制定具体的培训计划和继续教育制度，可以分层次、分岗位、分专业、有计划地进行，营造合理的内部竞争氛围。落实乡村卫生机构在职技术人员轮训，安排专项经费，用以奖代补的方式，鼓励在职人员利用业余时间接受继续教育，从总体上改善和提高现有队伍的素质。
4.4.4逐步推行网络远程教育现代远程教育被认为是21世纪农村继续教育、终身教育的主打模式，为全面提高基层卫生人员素质提供了一条最佳途径。学习者可以根据自己的特点、条件和职业需要有的放矢地选择专业和课程接受教育培训。
农村卫生人才培养也是一项长期复杂的工程，解决农村卫生人才缺乏问题必须靠主导，加大财政投入，制定和落实人事，建立长效机制。唯有立足当前、谋划长远、常抓不懈、不断提高，紧密结合实际，才能确保农村卫生人才培养取得实效，素质得以提高。
一、战略规划阶段——市领导亲自挂帅深入调研，三部门联合发文出新招
“没有调查研究就没有发言权。”为了对我市农村卫生院的现状有一个较为准确的了解，我市分管卫生工作的陈杭副亲自挂帅，和市卫生局领导一起到各市、区卫生局、基层卫生院进行多次调研，听取基层单位意见。经过对我市87所农村卫生院（蓬江区5所、江海区5所、新会区12所、台山市22所、开平市15所、恩平市17所、鹤山市11所）的深入调研，了解到我市农村卫生院经过几年“一无三配套”建设，基本没有危房，实现房屋、设备和人员的配套达标。
（一）据调查，大部分卫生院经费投入不足，且存在镇级财政截留卫生院经费的现象，有个别镇不但对卫生院无任何投入，甚至将卫生院作为其属下的企业，要求每年上交一定数额的费用，实在是匪夷所思。由于各级对卫生经费投入严重不足，导致卫生院的医疗设备缺乏、陈旧，不能适应农村医疗服务的需要。我市多数农村卫生院没有能力添置必备的心电图监护仪、呼吸机、电动洗胃机、B超等医疗设备，不但制约了农村卫生院的医疗业务发展，更严重的是无法提高抢救的成功率。
（二）技术力量严重不足，降低农村卫生保健基本保障
一是卫生技术人员整体素质低。全市共有卫生技术人员4262人，本科以上170人，仅占卫生技术人员总数的4%；无专业学历1338人，占卫生技术人员总数的31%。如恩平市多数卫生院没有一个大专生，仅有几个卫校毕业的中专生。二是农村卫生院人员臃肿。全市卫生院中非卫生技术人员1024人，占在职卫生技术人员的24%。以上表明：我市农村卫生院非卫生技术人员的比例较高，人员结构不合理，整体素质低。大多数卫生院引不进、留不住高素质人才，培养出一个就走一个。人才匮乏已经成为制约农村卫生院发展的难中之难。
（三）内部机制不活、管理不善
相当一部分卫生院内部管理存在严重问题。很多院长是由乡村医生做起，没有接受过系统医院管理理论学习，他们在本地患者群众中有一定声望，能吸引病人，因此成为管理者。但部分院长未能转换行政管理角色，管理水平差，致使卫生院管理无计划性，顺势而就，盲目粗放发展，造成不必要的损失。另外，内部机制仍采用平均分配、吃“大锅饭”管理模式，缺乏激励机制和创新意识，大大挫伤职工工作积极性，由此造成医务人员工作无热情、服务态度差。这些卫生院在农民群众心目中的公信力差，有病宁愿求助于乡村医生而不愿到卫生院。
我市在充分调研的基础上，根据有关法规，结合各地实际，先后多次讨论和修改方案，最后决定从人才和管理上寻找突破口，开创性地提出“双挂一培训”的建议，即在市直医疗卫生单位选派医疗业务骨干到农村卫生院挂任院长（副院长）职务、抽调农村卫生院院长（副院长）到市直医院挂任中层领导助理进行锻炼；接收农村卫生院新毕业的本科生到市直医院进修培训。市卫生局在制定工作方案初稿时，将双挂一培训的目标、措施、管理、经费开支和人员待遇等都考虑周到，并广泛征求有关部门的意见，使“双挂一培训”计划很快得到组织部、市人事局的大力支持。为加大“双挂一培训”推行的力度，组织部、市人事局、市卫生局联合印发《关于印发江门市农村卫生院人才培养培训和队伍建设工作方案的通知》（江卫[**]97号），将人才建设、培训纳入组织人事管理中。“双挂一培训”计划的出台，成为我市农村卫生人才培养的一项创新性的重要举措。
在计划实施前期，我们首先做好三项准备工作。一是选好第一批挂职干部。二是选好挂职卫生院。三是进行挂职干部岗前培训。在党校举办了江门市卫生系统首批挂职干部培训班，请该校资深教授进行授课，进一步提高挂职干部的综合素质和领导水平，为其挂任工作的顺利开展奠定了良好的基础。
**年11月2日，我市举行了江门市卫生系统首批挂职干部和新毕业生培训接送仪式，标志着“双挂一培训”计划的正式实施。挂职干部和新毕业生满怀热情、充满信心，奔赴不同的岗位，以实际的行动一起在这一条创新的道路上探索。
在计划实施过程中，得到各级领导的关怀和厚望。省政协副、省卫生厅姚志彬**年12月20日下午抵达我市调研，期间到了开平市赤水镇卫生院进行视察，他对我市“双挂一培训”工作表示肯定，并鼓励我市各级和卫生部门积极探索农村卫生院的管理模式，推进“双挂一培训”工作，为全省农村卫生院管理闯出新路子。我市陈杭副多次深入基层调研“双挂一培训”，要求各级关心、支持此项工作。市卫生局毛炯、冯淑娴副多次下乡进行跟踪调研，在肯定挂职干部成绩的同时，还提出了指导性的意见，使他们创造性地开展工作，锻炼了他们独当一面的工作能力。
在计划进行了半年的时候，我市卫生局就马上组成考核小组，对挂职培训工作进行阶段性考核。
三、战略评价阶段——多方获利取得成效，分析总结经验树典范
“双挂一培训”计划通过近一年的实践，初显成效。经过战略评价，总结出8方面的成效。
（一）提高了管理水平下挂干部能根据当地卫生院的实际制定、完善医疗规章制度、人事管理制度和分配管理制度，将城市医院先进的管理理念、经验带到农村卫生院，通过制度管人、依法治院，使乡镇卫生院管理水平大大提高。
（二）重建卫生院的形象我市部分农村卫生院的卫生环境比较差，为了重建卫生院的形象，取得群众的信任，下挂干部到任后的第一件事都是整顿院内环境，制定保洁制度，规定清洁工的工作范围和行为，修旧补破，虽然仪器还是那些仪器，设备还是那些设备，但整个卫生院给人的感觉却亲切了很多。通过一系列措施，绿化美化了卫生院，大大改善了卫生院在群众心中的形象。正如开平市赤水镇卫生院挂职院长朱正君所说的，“医院要想吸引病人，首先要让病人乐意进来。”
（三）提高了医疗技术水平下挂的卫生院长（副院长）都懂得一个道理：授之与鱼，不如授之与渔。他们注重言传身教，多方面多途径提高卫生院医务人员的知识水平。一是通过市级医院的支持和帮助，开展新项目，引进新技术，提高医务人员诊疗技术；二是利用上级医院的资源优势，让专业技术人员分期分批分级进修培训。三是增强与上级医院的技术合作。。四是加强卫生院医务人员的业务学习。
（四）提高了经济效益卫生院的经济效益明显提高。在下挂的7所卫生院中，当时挂任正院长的3所卫生院的经济情况是处于当地卫生院最低水平，如开平市赤水镇卫生院和恩平市大槐镇卫生院，基本工资都发不出，通过挂职干部近一年的努力，3所卫生院经济效益都有了不同程度的提高。开平市赤水镇卫生院**年1-6月份业务总收入比**年同期增长57%，职工的收入比去年增加25%，不仅能发出工资、补贴，平均职工每月的奖金提高到500元
（五）获得了社会效益一是开展体检、送医下乡等活动提高知名度。这些活动不仅提高了卫生院在农民群众中的知名度，更重要的是使卫生院承担起预防保健功能，改变过去重医轻防的现象。二是创出了卫生院品牌。下挂干部都根据自己的专长，打响卫生院的品牌。提升了该院的声誉和威信。三是赢得了农民群众的信赖。下挂干部以他们高尚的医德医风和精湛的医疗技术，践行白衣天使救死扶伤的天职，赢得了当地群众的称赞和爱戴。
（六）提高了上挂干部的管理水平一是上挂干部参与各科主任、办公室、院务会议，学习医院工作中的协调、研究、总结、布置、落实、监督等工作程序的实施；二是上挂干部参加“提高医院经营管理水平”，学习了医疗质量管理、医院战略管理、医院中层领导力与执行力、医院创新经营、医院流程再造、医务人员的优质服务等的管理知识；三是上挂干部到各科进行轮训，并严格规定在各科学习的时间和内容。7名农村卫生院院长（副院长）自挂任市直医院职能科室主任助理以来，明确学习目的，制订了学习计划，积极主动地向挂职医院的同行们学习。无论到哪个科室，都虚心请教，认真开展工作，积极参加医院的各项管理活动。通过实践，使自己的医院行政管理能力有不同程度的提高。
（七）增长了培训生的临床知识为提升毕业生实践能力，市卫生局制定了《江门市基层卫生院新毕业生到上级医院培训的方案》，明确规定毕业生到上级医院培训的目标、内容、时间和考核方式。这次参加培训的毕业生，很快就掌握了医疗业务的基本知识和技能。平时参与坐诊，注意观察，不漏过一个异常体征，锻炼、提高了他们临床思维能力和鉴别诊断能力。查房时积极听取带教医生、主任、教授们的意见，学习诊断技巧，研究治疗方案。有的学生在全面学习的基础上，按自己将来发展的方向有侧重地学习专科知识和技术。这批毕业生普遍认为：通过学习，开阔了视野，提高了临床思维和实际操作的能力，这种进修学习获益良多，很有必要。
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